Žiadosť o uzatvorenie zmluvy o poskytovaní sociálnej služby:

(podľa zákona č. 448/2008 o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. O živnostenskom podnikaní (Živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov (ďalej len "zákon o sociálnych službách").

Meno a priezvisko fyzickej osoby, ktorej sa má poskytovať sociálna služba: *

Rodné priezvisko *

Dátum narodenia *

Rodné číslo *

Miesto narodenia *

Adresa trvalého pobytu *

Adresa pre korešpodenciu *

Štátne občianstvo *

Rodinný stav *

1. kontaktná osoba *

Telefónne číslo *

2. kontaktná osoba *

Telefónne číslo *

Druh sociálnej služby, ktorá sa má poskytovať:

Forma poskytovanej sociálnej služby

Dátum začatia poskytovania sociálnej služby *

Čas poskytovania sociálnej služby *

Zdravotná poisťovňa *

Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu Číslo rozhodnutia * Vydal *

Príjmové a majetkové pomery fyzickej osoby, ktorej sa má poskytovať sociálna služba: Druh dôchodku Výška dôchodku Iný príjem - odkiaľ, aký Výška iného príjmu Výška finančných úspor, vklady - v akej výške Hnuteľné veci vyššej hodnoty, napr. Auto... Cenné papiere, umelecké diela a predmety - hodnota Iné - aké, hodnota

Poznámka: O príjmových pomeroch žiadateľ predloží potvrdenie o príjme za predchádzajúci kalendárny rok.

Pohrebná služba Pohrebný obrad

Pohreb

Zákonný zástupca fyzickej osoby, ktorej sa má poskytovať sociálna služba, ak nie je spôsobilá na právne úkony: Meno a priezvisko * Adresa * Telefónny kontakt *

Poznámka: k žiadosti je nutné doložiť doklad preukazujúci uvedenú skutočnosť.

Súhlas na spracovanie osobných údajov fyickej osoby, ktorej sa má poskytovať sociálna služba:

V zmysle § 9 zákona NR SR č. 122/2013 Z.z. v znení neskorších predpisov o ochrane osobných údajov uvedených v tejto žiadosti vyhlasujem, že súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov uvedených v tejto žiadosti ako aj ďalších osobných údajov nevyhnutných pre účel vyhotovenia súvisiacich dokladov, zmlúv, evidencií a posudku odkázanosti na sociálnu službu zo strany Zariadenia pre seniorov Royal care, n.o. Zároveň vyhlasujem, že súhlasím s ich poskytovaním inej osobe výhradne na účel súvisiaci s poskytovaním sociálnej služby. Súhlas na spracovanie osobných údajov sa poskytuje na dobu neurčitú a môže byť kedykoľvek odvolaný prostredníctvom písomného oznámenia o odvolaní doručeného Royal care, n.o. Žiarska 701/10, 031 04 Liptovský Mikuláš. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v ustanovení § 22 zákona NR SR č. 122/2013 Z.z. O ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

Čestné vyhlásenie žiadateľa o pravdivosti a úplnosti údajov uvedených v žiadost:

Čestne vyhlasujem, že všetky údaje v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov

K žiadosti je potrebné doložiť:

Potvrdenie o príjme za predchádzajúci kalendárny rok
Doklady o majektových pomeroch
Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu
Fotokópia Lekárskeho nálezu na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu
Súhlas so zaradením do registra žiadostí o poskytovaní sociálnej služby
Potvrdenie o bezinfekčnom zdravotnom stave